Według statystyk 0,1–1,5% kobiet w ciąży rozwija różnego rodzaju guzy jajnika. Takie nowotwory różnią się budową: torbiele, właściwe guzy jajnika lub zmiany nowotworowe. Często trudno jest określić dokładny moment początku rozwoju guza, ponieważ we wczesnych stadiach, jeśli nie ma bólu podczas skręcania nóg torbieli lub jego przesunięcia, procesy te nie mają innych wyraźnych objawów klinicznych.
Objawy nowotworów jajnika podczas ciąży
Dwuręczne badanie pochwowo-brzuszne przeprowadzone w drugim trymestrze ciąży umożliwia identyfikację nowotworów jajnika, które nie wykazują objawów klinicznych. Badanie palpacyjne brzucha lub pochwy może wykryć guzy w późnej ciąży. Guzy zlokalizowane z boku macicy najłatwiej zdiagnozować. Mogą różnić się rozmiarem i strukturą. Jeśli lokalizacja guza znajduje się za macicą, wówczas dość trudno jest je wykryć. Ultradźwięki są stosowane jako dodatkowa metoda diagnostyczna..
Zerwana torbiel lub skręt nóg ma objawy ostrego brzucha: ból, kołatanie serca, nudności i wymioty, biała płytka na języku, ból podczas badania palpacyjnego, oznaki podrażnienia jamy brzusznej.
Jeśli torbiel wykryta podczas ciąży nie prowadzi do objawów ostrego brzucha, wówczas niepożądane jest przeprowadzanie operacji do 16-18 tygodnia ciąży, istnieje ryzyko utrzymywania się ciałka żółtego w ciąży - płód może umrzeć z powodu niedoboru progesteronu. Po tym okresie rola przetrwałego ciałka żółtego przyjmuje łożysko. Następnie istnieje szansa na całkowite zniknięcie torbieli jajnika. W takim przypadku, aby potwierdzić diagnozę, potrzebujesz kontroli za pomocą ultradźwięków w dynamice. Jeśli torbiel zaczyna objawiać się jako ostry zespół brzuszny, należy natychmiast rozpocząć operację, a następnie przeprowadzić histologię materiału. Zachowanie ciąży w okresie pooperacyjnym odbywa się za pomocą odpowiedniej terapii. Techniki laparoskopowe i laparotomiczne są równie istotne dla tej interwencji.
WIDEO
Poród w obecności guzów jajnika
Przede wszystkim ocenia się, czy guz zakłóci normalny przebieg procesu porodu. Jeśli dostawa nie jest możliwa naturalnie, wykonuje się cesarskie cięcie. Podczas operacji uszkodzone przydatki są usuwane, a zdrowe narządy są poddawane dokładnemu badaniu..
Z reguły guzy jajnika nie zakłócają ruchu płodu przez kanał rodny, więc poród odbywa się bez powikłań. Następnie, w zależności od stanu jajników i guza, a także objawów klinicznych, decydują o interwencji.
Absolutnym wskazaniem do natychmiastowej operacji na każdym etapie ciąży jest rak jajnika. W początkowej fazie ciąży sieć i dotknięty jajnik są usuwane. Kiedy płód osiąga żywotny wiek, jest usuwany przez cesarskie cięcie. Następnie macica wraz z przydatkami, a także sieć, jest usuwana. Następnie zalecany jest kurs chemioterapii..
Ciąża i guzy jajnika
Wszystkie treści iLive są sprawdzane przez ekspertów medycznych w celu zapewnienia najlepszej możliwej dokładności i zgodności z faktami..
Mamy surowe zasady wyboru źródeł informacji i odnosimy się tylko do renomowanych witryn, akademickich instytutów badawczych i, jeśli to możliwe, sprawdzonych badań medycznych. Należy pamiętać, że liczby w nawiasach ([1], [2] itp.) Są interaktywnymi linkami do takich badań..
Jeśli uważasz, że którykolwiek z naszych materiałów jest niedokładny, nieaktualny lub w inny sposób budzi wątpliwości, wybierz go i naciśnij Ctrl + Enter.
Guzy jajnika występują u 0,1–1,5% kobiet w ciąży. Ich struktura jest inna: torbiele, rzeczywiste guzy jajnika, rak jajnika. Początek powstawania nowotworu jajnika jest niezwykle trudny do ustalenia, ponieważ objawy kliniczne najczęściej nie są wyrażane, jeśli nie ma bólu podczas przesunięcia torbieli lub kręgu torbieli.
Objawy guzów jajnika podczas ciąży
W związku z brakiem ekspresji obrazu klinicznego nowotworów jajników w drugim trymestrze ciąży stwierdza się je podczas dwumiesięcznego badania pochwowo-brzusznego. W dłuższej ciąży można je wykryć poprzez badanie dotykowe brzucha lub badanie pochwy. Najczęściej guzy o różnej wielkości i konsystencji są określane po stronie macicy, a gdy znajdują się za macicą, pojawiają się trudności w postawieniu diagnozy. Dodatkową cenną metodą diagnozy nowotworu jajnika jest badanie ultrasonograficzne.
Kiedy nogi torbieli są skręcone lub pękają torebki torbieli, pojawiają się objawy ostrego brzucha: ból, nudności, wymioty, tachykardia, nałożenie języka, ból palpacyjny, objawy podrażnienia otrzewnej.
Jeśli torbiel zostanie wykryta podczas ciąży i przy braku kliniki ostrego brzucha, torbieli nie należy usuwać do 16-18 tygodni. ciąża, ponieważ utrzymuje się ciałko żółte (w przypadku interwencji chirurgicznej ciążę można przerwać z powodu niedoboru progesteronu). Po 16-18 tygodniach. ciąża, funkcja przetrwałego ciałka żółtego ciąży powinna przejąć łożysko, a następnie torbiel jajnika może zniknąć, co wymaga dynamicznej kontroli ultrasonograficznej. Kiedy pojawiają się objawy kliniczne ostrego brzucha, wykonuje się operację i usuwa torbiel, a następnie przeprowadza się badanie histologiczne. W okresie pooperacyjnym prowadzona jest terapia mająca na celu utrzymanie ciąży. Podczas operacji można go stosować jako laparotomię, hak i podejście laparoskopowe.
Ciąża i rak jajnika
Publikacje na temat badań raka jajnika u kobiet w ciąży są niezwykle rzadkie. W 2002 r. 9 kobiet w ciąży z rakiem jajnika (OJ) było w Libii i Arabii Saudyjskiej. 7 guzów było nabłonkowych (4 - surowiczych, 2 - śluzowych i 1 - niezróżnicowanych), 1 - dysgerminoma i 1 - guz komórek ziarnistych.
Dwie ostatnie zmiany stwierdzono u młodych kobiet (18–21 lat). Wszystkie 7 kobiet z nowotworowymi nowotworami złośliwymi miało kilka porodów w historii (zakres 3–10). Na podstawie danych epidemiologicznych wykazano, że im większa liczba urodzeń w historii, tym wyższe ryzyko raka jajnika (RV). FIGO miał zmiany nabłonkowe u 2 z 4 pacjentów z rakiem jajnika w stadium I (OC) według FIGO. W 25. tygodniu ciąży usunęli przydatki.
Chemioterapię (XT) podano 9 pacjentom w ostatnich stadiach choroby podczas ciąży. Operacje położnicze zostały z powodzeniem przeprowadzone, z wyjątkiem 1 przypadku surowiczego raka pęcherza moczowego w stadium Ia według FIGO - niemowlę zmarło z powodu aspiracji smółki. Wykryto 5 guzów nabłonkowych we wczesnym stadium (stadium 3 - Ia według F1GO i stadium 2 - Ic według FIGO) i 1 - na etapie Pa. Zmarł tylko 1 pacjent z niezróżnicowanym rakiem w stadium III według FIGO.
Tak więc u 6 na 7 kobiet nowotwory nabłonkowe zostały zdiagnozowane na wczesnym etapie lub z miejscowym rozprzestrzenianiem się procesu, co nie odzwierciedla obrazu w głównej populacji. Opieka przedporodowa przyszłej matki i dziecka, w tym badanie fizykalne i ultradźwięki, przyczynia się do wczesnej diagnozy.
Podczas diagnozowania raka jajnika (RV) podczas ciąży leczenie należy rozpocząć natychmiast. Pacjenci z procesem przerzutowym, nagromadzeniem płynu puchlinowego i rakiem otrzewnej muszą wykonać operację eksploracyjną w celu zmniejszenia objętości guza, usuwając jego część.
W zależności od stopnia przerzutów do macicy i pragnienia matki w ciąży nie można przerwać ciąży. Z reguły rozległa interwencja cytoredukcyjna (na przykład resekcja jelit, splenektomia) u kobiet w ciąży w późnych stadiach OV może prowadzić do znacznych powikłań, dlatego kobiety w ciąży nie wykonują takich operacji, z wyjątkiem przypadków niedrożności jelit.
Według niezweryfikowanych danych, u kobiet w ciąży z rakiem jajnika (RV), mierzą CA-125 w surowicy i pobierają płyn puchlinowy pod kontrolą ultradźwięków do analizy cytologicznej. W raku jajnika (RV) w II i III trymestrze ciąży zalecana jest chemioterapia neoadjuwantowa (XT), a po porodzie operacja cytoredukcyjna. W przerzutowym raku jajnika (RV) u pacjentek niebędących w ciąży XT wykonuje się zwykle w oparciu o związki platyny.
W II i III trymestrze ciąży stosuje się monoterapię cisplatyną lub 6 cykli karboplatyny z paklitakselem (ostatnio stała się standardową terapią dla kobiet niebędących w ciąży). Najwyraźniej stosowanie leków w II i III trymestrze ciąży nie stanowi znaczącego ryzyka dla płodu, więc ciąży nie można przerwać. Po porodzie wykonuje się operację w celu określenia stadium patomorfologicznego lub kompleksowego badania guza.
Pacjentom z rozpoznaniem raka jajnika z przerzutami w pierwszym trymestrze ciąży zaleca się usunięcie macicy wraz z usunięciem płodu i guza. Ponieważ rokowanie w późnych stadiach raka jajnika (RV) jest złe, należy omówić termin zakończenia ciąży.
Problem tworzenia się objętości w zakresie przydatków u kobiet w ciąży można łatwo rozwiązać. W przypadku poważnych podejrzeń konieczne jest wyjaśnienie diagnozy i natychmiastowe rozpoczęcie leczenia. Pojawiają się trudności w odmowie wykonania diagnostycznej laparotomii z powodu strachu przed utratą dziecka. Jednak potencjalne zagrożenie dla matki znacznie przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu..
Większość pojawiających się trudności wynika z błędów, a nie z obiektywnych danych. Przede wszystkim nie zapominaj o możliwości rozwoju raka jajnika (OC) u kobiet w ciąży. W przypadku laparotomii konieczne jest dokładne określenie stadium patomorfologicznego złośliwych nowotworów jajników. Jeśli to możliwe, staraj się nie wywierać nacisku na macicę podczas operacji, aby zmniejszyć jej aktywność skurczową po operacji (motto brzmi: „trzymaj ręce z dala od macicy”).
Guzy jajnika podczas ciąży
U kobiet w ciąży tylko 5,5% guzów jajnika jest złośliwych, u nieciężarnych - 22%. Prawie 40% nowotworów złośliwych w czasie ciąży to nabłonek (u kobiet niebędących w ciąży - ponad 90%).
- guzy zarodkowe;
- zrąb sznurka płciowego;
- gonadoblastoma.
- śluzowate i surowicze łagodne torbiele;
- graniczne proliferujące guzy;
- złośliwe nowotwory jajników.
Ekaterina Vishnevskaya, doctor med. Nauki, profesor, laureat nagrody państwowej ZSRR
TESTOWANIE JAJ W CIĄŻY
Student, Wydział Położnictwa i Ginekologii, Białoruski Państwowy Uniwersytet Medyczny,
Białoruś, Mińsk
Wprowadzenie: Obecnie problem chorób ginekologicznych, które nie wpływają na przebieg ciąży, rośnie. Poważnym problemem dla praktyków jest leczenie kobiet w ciąży z guzami i formacjami nowotworowymi jajników. W ostatnich latach nastąpił wzrost łagodnych nowotworów (DPI) i podobnych do guzów formacji jajników (OOI), a tę patologię najczęściej stwierdza się u kobiet w wieku rozrodczym. Według różnych autorów częstotliwość tej patologii podczas ciąży wynosi od 1% do 5%, średnio 2% [1,2].
Raczej rzadka kombinacja guzów jajnika i ciąży powoduje trudności w prowadzeniu badań na dużą skalę w celu opracowania standardowych podejść do diagnozy i leczenia.
Izolowane są prawdziwe guzy jajnika (torbiele), które mogą być złośliwe, i nowotworowe formacje jajników (torbiele).
Guziaste formacje jajnika (torbiel jajnika) to torbiele jajnika, które są patologicznymi jamami wypełnionymi zawartością. Te torbiele nie mają wzrostu proliferacyjnego, ale zwiększają się z powodu gromadzenia się płynnej zawartości. Takie podobne do nowotworów formacje nazywane są cystami retencyjnymi..
Formacje podobne do nowotworów obejmują głównie:
1. Torbiele pęcherzykowe;
2. Torbiele ciałka żółtego;
3. torbiel endometrioidalna;
4. Torbiele paraowodowe.
Cystoma jajnika jest prawdziwym guzem jajnika. Charakteryzuje się proliferującym wzrostem w narządzie, z którego pochodzi, może rosnąć w tkankach innych narządów i niszczyć je. Cystomy są podatne na szybki wzrost wielkości oraz w przypadkach złośliwości do przerzutów.
Obecność DOYA i OOI nie zapobiega początkowi i postępowi ciąży, powodując wiele powikłań, takich jak groźba zakończenia, skręcenie nóg guza, skośna lub boczna pozycja płodu, złośliwość łagodnego guza jajnika, pęknięcie torebki guza, co pociąga za sobą leczenie chirurgiczne, poprzez laparotomię dostęp, a to zwiększa zachorowalność podczas operacji, prowadzi do wydłużenia po okresie operacji, wzrasta odsetek ciąży z zagrożeniem przerwania ciąży. Torbiel nie wpływa na rozwój dziecka. Ale stan może się zmienić w czasie ciąży. Wraz ze wzrostem macicy narządy jamy brzusznej przemieszczają się. To samo może się zdarzyć w przypadku torbieli, która grozi ściśnięciem, skręceniem, co doprowadzi do martwicy lub pęknięcia jajnika i zwiększy ryzyko spontanicznej aborcji lub przedwczesnego porodu [3]. W dużym retrospektywnym badaniu Kohler wykazał, że około 1 na 600 kobiet w ciąży ma powikłania. Według współczesnych szacunków przy przedwczesnym leczeniu powikłania rozwijają się u 1 na 190 kobiet w ciąży.
Cel: rozpoznanie cech pierwotnej i różnicowej diagnostyki guzów jajnika. Badanie struktury histologicznej guzów jajnika u kobiet w ciąży.
Przeprowadzono retrospektywną analizę kliniczną i morfologiczną dokumentacji medycznej pacjentów hospitalizowanych i protokołów z sekcji zwłok 70 kobiet w ciąży z nowotworowymi formacjami jajników.
Rozpoznanie guzów jajnika u kobiet w ciąży jest bardziej skomplikowane i ma szereg cech, spowodowanych nie tylko niewielkimi objawami klinicznymi, ale także zmniejszeniem zawartości informacyjnej metod badawczych wraz ze wzrostem okresu ciąży. Ze względu na zmiany w anatomicznych i topograficznych związkach ze wzrostem wielkości macicy i przemieszczeniem narządów jamy brzusznej.
Ze względu na niewyrażony obraz kliniczny DOYA i OOYA w pierwszym trymestrze ciąży można wykryć za pomocą dwuręcznego badania pochwowo-brzusznego. W późniejszej ciąży można je wykryć poprzez badanie dotykowe brzucha lub badanie pochwy. Uformowanie okrągłego lub owalnego kształtu, mobilnego, o różnych rozmiarach i konsystencjach, o gładkiej, równej powierzchni, jest wyczuwalne. Formacje dotykają macicy po stronie macicy, z lokalizacją za macicą, trudno jest dotykać.
Ze względu na niespecyficzny obraz kliniczny nowotworów jajników ich diagnoza w czasie ciąży jest możliwa za pomocą ultradźwięków. Dynamiczne badanie ultrasonograficzne pozwala zlokalizować guz, ocenić jego rozmiar, strukturę, szybkość wzrostu, stosunek do sąsiednich narządów. Ale wraz ze wzrostem wielkości macicy zmniejsza się wartość diagnostyczna metody.
Nowotwory tej lokalizacji u kobiet w ciąży, w porównaniu z guzami gonadowymi u kobiet w ciąży, rzadziej są złośliwe, ale istotnym etapem badania powinna być diagnostyka różnicowa ich natury. Metoda ultradźwiękowa pozwala zweryfikować obecność lub brak wzrostu brodawkowatego na wewnętrznej powierzchni ściany guza, co przybliża lekarza do wyjaśnienia jego charakteru guza.
Ultradźwiękowe objawy łagodnych guzów jajnika: okrągłe lub owalne; cienkie ściany; wyraźne, nawet wewnętrzne i zewnętrzne kontury; tworzenie jednej komory lub pojedynczych komór; jednorodna hipoechogeniczna lub bezechowa zawartość wewnętrzna; gładka wewnętrzna kapsułka.
Pomimo faktu, że ultrasonograficzna ultrasonografia przezbrzuszna jest uważana za główną metodę diagnozowania guzów jajnika u kobiet w ciąży, ale ma niską swoistość. Przezpochwowe obrazowanie ultrasonograficzne jest bardziej pouczające, co pozwala wyraźnie zobaczyć wzrost brodawkowaty na wewnętrznej i zewnętrznej powierzchni torebki torbieli, niejednorodność struktury i naciekanie otaczających tkanek, co jest natychmiast alarmujące: taki nowotwór ma charakter złośliwy. Przezpochwowe echografia służy do diagnostyki różnicowej między łagodnym a złośliwym nowotworem jajnika. Informatywność wzrasta, jeśli jest uzupełniona kolorową ultrasonografią Dopplera. Za pomocą CDC określa się prędkość przepływu krwi i wskaźnik oporu w tętnicy jajnika oraz w pojedynczych naczyniach zlokalizowanych w torebce guza i partycjach. Obfite unaczynienie i wysoki wskaźnik oporu naczyniowego wskazują na złośliwość guza [4].
Łagodne guzy i podobne do guza formacje jajników w większości przypadków występują bez wyraźnych objawów klinicznych, aw 1/3 przypadków nie występują objawy choroby. W przypadku wielu kobiet diagnozę ustala się najpierw po zarejestrowaniu kobiety w ciąży lub po obowiązkowym badaniu echograficznym w pierwszym trymestrze ciąży [5]. W naszym badaniu guzy jajnika wykryto przed zajściem w ciążę u 11 (16%) pacjentów i 59 (84%) pacjentek w okresie ciąży do 12 tygodni. Wynika to z faktu, że kobieta albo nie szuka pomocy medycznej, albo lekarz, obserwując ją, nie zaleca leczenia chirurgicznego. Szczegółowe badanie historii sugeruje, że pewne objawy występowały od dłuższego czasu..
Duże znaczenie w diagnostyce różnicowej łagodnych i złośliwych guzów jajnika przypisuje się określeniu poziomu określonych markerów nowotworowych.
W naszym badaniu oceniliśmy poziom wyjściowy CA-125y wszystkich badanych kobiet. W tym przypadku CA-125 w granicach normy (0-35 jednostek / ml) stwierdzono u 63 (90%) kobiet, średnia wartość wynosiła 24,6- + 3,8 U / ml. Wzrost CA-125 ze 105 do 405 jednostek / ml zaobserwowano u 7 (10%) pacjentów
Większość badaczy uznaje niską zawartość informacyjną oznaczania markera nowotworowego CA - 125 w diagnostyce różnicowej nowotworów i formacji nowotworowych u kobiet w ciąży. Ta glikoproteina nie jest prawdziwym markerem podobnym do guza, ponieważ może być syntetyzowana zarówno przez normalne, jak i złośliwe komórki pochodzenia nabłonkowego. CA-125 jest glikoproteiną obecną w nabłonku jajników, trzustki, pęcherzyka żółciowego, żołądka, oskrzeli, nerek, jelit. CA-125 ma dużą wartość diagnostyczną w przypadku surowiczego raka jajnika i może być również stosowany jako wtórny marker raka trzustki. Wzrost poziomu CA - 125 można zaobserwować w przypadku guzów nabłonkowych o nie-ginekologicznej lokalizacji, różnych chorób zapalnych narządów jamy brzusznej, marskości wątroby, ciąży i endometriozy.
Średni wiek badanych pacjentów wynosił 30 lat. W wieku 19–24 lata było 13 (19%) kobiet, w wieku 25–29 lat - 10 (14%) kobiet w ciąży, w wieku 30–35 lat - 47 (67%) pacjentów.
Według wywiadu u 56 (80%) kobiet ta ciąża była pierwsza, u 10 (14,2%) - druga, u 4 (5,8%) - trzecia. Aborcja medyczna miała w historii 6 (8,5%) kobiet.
Ryc. 1. Liczba ciąż u badanych pacjentów
Klinicznie znaczące objawy guza są trudne do wykrycia. Po dokładnym zebraniu wywiadu można zidentyfikować poszczególne objawy. Objawy choroby zależą od wielkości i lokalizacji guza. W większości przypadków pacjenci zgłaszają niespecyficzne dolegliwości. Najczęstsze z nich to bóle w dolnej części brzucha, rzadziej w dolnej części pleców i pachwin, zaparcia i zatrzymanie moczu. Ciąża powoduje pewne błędy w interpretacji objawów..
W naszym badaniu kobiety przedstawiły następujące skargi. Wczesne i stosunkowo stałe objawy guzów jajnika podczas ciąży obejmowały okresowy ból w podbrzuszu, przeważnie jednostronną lokalizację u 14 (20%) kobiet, ciągłe bóle ciągnące bez wyraźnej lokalizacji u 9 (13%) badanych, niewielkie plamienie z narządów płciowych sposoby - u 4 (6%) kobiet w ciąży Brak skarg odnotowano u 43 (61%) badanych pacjentów.
W późniejszych stadiach przebieg kliniczny guzów jajnika u kobiet w ciąży nie ma wyraźnie określonych objawów choroby. W większości przypadków jest to określone przez powikłania spowodowane zaburzeniami krążenia w nowotworze, jego martwicą lub zaangażowaniem sąsiednich narządów i tkanek w proces. W przypadku takich nowotworów na pierwszy plan wysuwają się typowe objawy: ból brzucha, gorączka, zatrucie, gorączka, wysoka leukocytoza i wzrost ESR. Te same objawy towarzyszą pęknięciu torebki guza jajnika, skręceniu nóg torbieli lub ucisku ciężarnej macicy. Z kolei guz jajnika, szczególnie zlokalizowany ze sobą, może powodować poważne trudności w porodzie [5].
W tym samym czasie 9% kobiet wskazało na bolesny okres przed ciążą, 11% zauważyło nieregularny charakter funkcji miesiączki.
Wszyscy pacjenci zostali poddani leczeniu chirurgicznemu z dostępem laparoskopowym. Warunkiem laparoskopii nie było zastosowanie wkładki wewnątrzmacicznej i elektrody monopolarnej. Wszyscy pacjenci byli operowani zgodnie z planem, a objętością operacji była cystektomia..
Cystektomia jajnika jest minimalnie inwazyjnym zabiegiem chirurgicznym, w którym usuwa się torbiele. Operacja, za pomocą której można usunąć torbiel i zachować poprzednią funkcjonalność tkanki jajnika.
Uznaje się, że optymalny okres planowanego leczenia chirurgicznego wynosi 16–18 tygodni, ponieważ do tego czasu kończy się organogeneza, dojrzewanie kompleksu płodowo-łożyskowego, do 16. tygodnia ciąży następuje niezależna resorpcja torbieli ciałka żółtego, wielkość ciężarnej macicy jest stosunkowo niewielka i nie uniemożliwia operacji.
Kobiety w ciąży najczęściej rozwijają torbiele pęcherzykowe i torbiele ciałka żółtego. Te torbiele są zwykle małe, mają zaledwie 3-5 cm średnicy, rzadziej do 11 cm. Ponad 90% tych torbieli zanika przed 14 tygodniem ciąży. Rozmiar przydatków podczas diagnozy jest odwrotnie proporcjonalny do prawdopodobieństwa spontanicznej regresji. Tylko 6% torbieli utrzymuje się na mniej niż 6 cm, a 39% przy rozmiarze większym niż 6 cm Ryzyko powikłań wzrasta wraz ze wzrostem wielkości guza. Guzy lite lub mieszane, takie jak obustronne guzy jajnika, są wykrywane za pomocą ultradźwięków. Nowotwory te charakteryzują się wysokim wskaźnikiem odporności obwodowej, rzadko są złośliwe, niezależnie od wielkości [4].
Wśród usuniętych nowotworów nabłonka jajnika wykryto wysoką częstość występowania surowiczego cystadenoma - 50 (71%), torbiele endometrioidalne wykryto u 4 (6%) pacjentów, dojrzałe potworniaki (torbiele dermoidalne) stwierdzono w rakach jajników zarodnikowych w 13 (19%) przypadkach. Z nowotworowych formacji jajników torbieli ciałka żółtego - 3 (4%).
Ryc. 2. Wyniki wniosku histologicznego
Wniosek: Analizując historię położniczą, stwierdzono, że większość kobiet z formacjami jajników była odwiecznymi pierwotniakami. Ujawniła również wysoką częstotliwość aborcji.
Dominującym typem histologicznym wśród wykrytych łagodnych guzów u kobiet w ciąży są guzy nabłonkowe, a wśród nich surowiczy cystadenoma, drugim najczęstszym łagodnym guzem u kobiet w ciąży jest dojrzała torbielak lub dermoidalna torbiel, która jest klasyfikowana jako nowotwory germinogenne. U kobiet w wieku poniżej 30 lat guzy zarodkowe występowały znacznie częściej. Wśród formacji nowotworowych przeważała torbiel endometrioidalna..
Chcę podkreślić, że ze względu na fakt, że wszyscy pacjenci byli operowani terminowo i w optymalnym czasie, zaplanowani przy użyciu zaawansowanego sprzętu laparoskopowego, przez lekarzy najwyższej kategorii kwalifikacji, udało nam się uniknąć powikłań, takich jak: wzrost odsetka złośliwości guzów jajnika wraz ze wzrostem czasu trwania ciąży, zerwanie i skręcenie torbieli w związku ze wzrostem macicy i zmianami lokalizacji narządów wewnętrznych, prowadzące do sytuacji awaryjnej prowadzącej do leczenia chirurgicznego poprzez dostęp do laparotomii, co zwiększa zachorowalność podczas operacji, prowadzi do wydłużenia po zabiegu oraz odsetka ciąży z groźba zakłócenia.
Bibliografia:
- Ailamazyan E.K., Obstetrics: podręcznik dla szkół medycznych / E.K. Ailamazyan - wydanie 8-te - St. Petersburg: SpecLit, 2014. - 327 s..
- Obstetrics: A National Guide / Ed. E. K Ailamazyan., V.I. Kulakova, V.E. Radzinsky, G. M. Savelyeva. - M.: GEOTAR-Media, 2013. - 916 s..
- Ginekologia: podręcznik / pod redakcją G. M. Savelyevą, V. G. Breusenko. - M.: GEOTAR-MED, 2004 - 480s (205s.).
- Ginekologia: podręcznik / S. N. Zanko [i in.]; pod redakcją G49 S.N. Zanko. - Mińsk: Ab. szkoła, 2010 r. - 640 s
- Bakhidze E. V., Guzy jajnika u kobiet w ciąży / E. V. Bakhidze // Journal of Obstetrics and Female Diseases - 2011 — 3 / tom LX —C. 190 s.
- Diagnostyka różnicowa łagodnych i złośliwych guzów jajnika / Damirov M. M... Bakuleva L. P... Slyusar N. N. // Obstetrics. i ginekologia. - 1996. - Nr 3. - str. 49–50.
- Sidorova I. S., Levakova S. A. Łagodne i graniczne guzy jajnika / I. S. Sidorova, S. A. Levakova - Medical News Agency, 2006 - str. 50–53.
- Ulrich E.A., Guzy jajnika: klinika, diagnostyka i leczenie / E. A. Ulrich, A. F. Urmancheeva, G. F. Kutushev - St. Petersburg: Publishing House N - L, 2012. - p. 32–40.
- Khushvakhtova E. Kh., Mirzoeva A. B., Struktura morfologiczna łagodnych nowotworów jajników u kobiet w ciąży / E. Kh. Khushvakhtova, A. B. Mirzoyev // Raporty Akademii Nauk Republiki Tadżykistanu. - 2012. - Nr 5 / Tom 55 - S. 424–428.
Ciąża bez problemów: jak rozpoznać i wyleczyć guz jajnika
Ciąża nie zawsze przebiega gładko. Ze względu na zmiany w tle hormonalnym u przyszłych matek w 0,3–5,4% przypadków (średnio 1 na 1000 urodzeń) wykrywane są formacje jajników: torbiele lub guzy. Choroba często przebiega bezobjawowo. Wymaga to jednak szczególnej uwagi, aw niektórych przypadkach interwencji chirurgicznej. O diagnozie i leczeniu śluzowatego pęcherza moczowego podczas ciąży opowiem ci z mojej praktyki.
powiązana zawartość
Historia praktyki
28-letnia Natalya poprosiła o konsultację. Oto jej list: „Cześć, Olga! Mam pierwszą ciążę, 29 tygodni. Ciąża przebiega normalnie, nic nie przeszkadza, z wyjątkiem okresowo występujących bólów w dolnej części brzucha. Lekarz skarci mnie również, że jem mało, ponieważ dziecko słabo przybiera na wadze. Ważę 52 kg o wysokości 172 cm.
2 tygodnie temu w USG w klinice przedporodowej stwierdzono torbiel dermoidalną prawego jajnika o średnicy 12 cm, stwierdzając, że można to zaobserwować. Ale martwię się, nagle torbiel jest złośliwa. Czy potrzebne są dodatkowe badania? Czy istnieje potrzeba operacji? Proszę, pomóż mi to rozgryźć. Z góry dziękuję". Spróbujmy więc ustalić charakter istniejącej edukacji w jajniku i ustalić taktykę odniesienia. Zacznijmy od rodzajów nowotworów..
Co to jest guz jajnika?
Łagodny guz jajnika jest guzem jajnika charakteryzującym się obecnością wzrostu komórek. Znanych jest kilka rodzajów guzów jajnika..
Natalia rzekomo znalazła torbiel skórną (dojrzałego potworniaka). Jest to guz oogenny rozwijający się z żeńskiej komórki rozrodczej (oocytu). Ponieważ wyrasta z samego jaja jaja, które zawiera cały materiał genetyczny kobiety, można w niej znaleźć dojrzałe tkanki i podstawowe narządy: zęby, kości, włosy, tłuszcz, podstawy oczu itp. Rozmiar takiego guza jest niewielki, powstaje, głównie z jednej strony.
Miałem jednak wątpliwości co do rodzaju guza. Rzeczywiście, w czasie ciąży nowotwory nabłonkowe są najczęstsze, są również nazywane torbielakami jajnika lub cystadenoma. Rosną z zewnętrznej skorupy jajnika, przedstawicielami są: surowicze, śluzowe, endometrioidalne i brodawkowate cystadenomy.
Cystoma jest bardzo podobna do torbieli jajnika (płynny „worek”). W przypadku tych chorób pacjent może nie wykazywać żadnych dolegliwości. W tym samym czasie, na przykład w przypadku śluzowatego pęcherza moczowego, ciężkość pojawia się w dolnej części brzucha z powodu szybkiego wzrostu wykształcenia, może osiągnąć gigantyczne rozmiary. We wnęce guza znajduje się gęsta zawartość śluzu (pseudomucyna), której glikoproteiny są integralną częścią.
Szczególne miejsce zajmują guzy wytwarzające hormony:
- guz feminizujący wyrasta z komórek syntetyzujących żeńskie hormony płciowe - estrogeny
- guz wirylizujący wyrasta z elementów jajnika, podobnej w strukturze do komórek męskich gonad, guz powoduje wirylizację („transformacja” w człowieka).
Jednak biorąc pod uwagę ciążę mojego pacjenta, można wykluczyć obecność guza wytwarzającego hormony. Konieczna była diagnostyka różnicowa między dojrzałym potworniakiem a cystadenoma. Ale Natalya bardzo się martwiła, nagle nie jest to guz, tylko rak?
Wyjaśniłem pacjentce, że podczas ciąży tylko 3% mas jajników jest złośliwych. Niemniej jednak, aby ustalić ostateczną diagnozę, zaleciłem poddanie się kompleksowemu badaniu.
Diagnoza mas jajników
Główną metodą diagnozowania formacji jajników jest ultradźwięki (ultradźwięki). Podczas przeprowadzania ultradźwięków stosuje się czujnik dopochwowy, który pozwala szczegółowo zbadać stan jajnika: rozmiar, strukturę, grubość kapsułki, obecność przegród i komórek, zawiesinę, wtrącenia ciemieniowe lub inną zawartość. Ultradźwięki często łączy się z dopplerometrią, co pozwala ocenić przepływ krwi w guzie i odróżnić go od torbieli beznaczyniowej.
Aby wyjaśnić naturę guza, wykonuje się tomografię komputerową (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI), co pozwala ustalić diagnozę na podstawie dokładnego opisu struktury guza, a także wybrać dostęp i ilość leczenia chirurgicznego.
Obecnie szeroko stosowane są metody laboratoryjne, które mogą wykrywać markery wzrostu guza u pacjenta na samym początku choroby - tak zwane markery nowotworu. Identyfikacja niektórych z nich (CA-125, CA 72-4, HE4) odzwierciedla ryzyko zwyrodnienia łagodnych guzów jajnika w złośliwe.
Jednak analiza markerów nowotworowych jest niespecyficzna i często daje fałszywy wynik: w przypadku raka ich poziom może okazać się normalny, a odwrotnie, przy braku guza, może być wysoki. Dlatego analiza markerów nowotworowych nie powinna być stosowana jako jedyne badanie przesiewowe. Ostatnio ocena ich poziomu służy głównie do monitorowania skuteczności leczenia. Warto również wziąć pod uwagę, że poziom markerów nowotworowych podczas ciąży można zwiększyć z różnymi powikłaniami: gestoza (stan przedrzucawkowy), rzucawka, zespół HELLP (ciężkie uszkodzenie wątroby).
Kontynuacja historii: diagnoza cystadenoma
Natalia została zbadana w miejscu zamieszkania. Poziomy markerów nowotworowych w surowicy były prawidłowe. Powtarzane przezpochwowe badanie ultrasonograficzne ujawniło powstanie wielokomorowej objętościowej masy jajników o średnicy 25 cm z gęstą kapsułką 0,4 cm i wieloma wewnętrznymi przegrodami. Podczas dopplerometrii w kapsułce i przegrodach pojawiały się sygnały barwne odzwierciedlające obecność przepływu krwi, które potwierdziły nowotworowy charakter formacji.
Na CT w obszarze prawego jajnika stwierdzono wielokamerowe formowanie wolumetryczne o średnicy 26 cm o nieregularnym kształcie z cienką kapsułką i przegrodami wewnętrznymi. Gęstość wewnętrznej zawartości wynosiła +24 jednostki, co przekraczało gęstość wody, ale było mniejsze niż gęstość tkanek miękkich i mogło odpowiadać gęstej zawartości śluzu w formacji - pseudomycynie.
Rezonans magnetyczny narządów miednicy wykazał powstawanie wielokomorowe w prawym jajniku o nieregularnych wymiarach 22 × 28 cm w cienkiej kapsułce z sygnałem o średniej intensywności na tomogramach ważonych T1 i T2.
Biorąc pod uwagę wyniki badania (tworzenie dużych rozmiarów z gęstą kapsułką dopływu krwi, przegrodą i gęstą zawartością), u Natalii zdiagnozowano śluzowaty torbiel jajnika. Wyjaśniłem Natalii, że jest to łagodny nowotwór. Ale ze względu na szybki wzrost formacji (z 12 do 26 cm) konieczna była operacja.
Kobieta bardzo martwiła się o nadchodzącą interwencję: czy zaszkodzi dziecku? W końcu ciąża była pierwsza i bardzo mile widziana! Pomimo długoterminowej (już 32 tygodnie) Natalia była zaniepokojona stanem płodu.
Zapewniłem matkę oczekującą. Operacje wykonywane w trzecim trymestrze są nieskomplikowane. Nie ma powodu do obaw o zdrowie dziecka. I w tym momencie, kiedy byłem prawie całkowicie w stanie ustawić pacjenta na operację, miał miejsce incydent...
Przedwczesne wydzielanie płynu owodniowego
Na początku wszystko poszło zgodnie z planem: Natalia została hospitalizowana w szpitalu z powodu interwencji chirurgicznej - laparotomii. Jednak tuż przed operacją kobieta miała przedwczesne wydzielanie płynu owodniowego (PIU). Podobne powikłanie obserwuje się u 12–15% kobiet w ciąży i jest uważane za niekorzystne dla matki i płodu..
Płyn owodniowy (płyn owodniowy) jest biologicznie aktywnym płynnym ośrodkiem wewnątrz błon płodowych. Otacza płód, zapewniając podstawowe procesy jego życia.
Płyn owodniowy bierze udział w odżywianiu płodu. Zawiera składniki odżywcze, które wchłania, wraz z niewielkimi porcjami płynu, połykając go w środku lub wchłaniając przez skórę. Funkcja płynu owodniowego:
- ochrona płodu przed infekcjami ze względu na szczelność pęcherza płodowego i obecność immunoglobulin;
- zapobieganie zewnętrznym wpływom mechanicznym poprzez tłumienie wstrząsu i ciśnienia;
- utrzymywanie stałego reżimu temperaturowego;
- zapewniając swobodny przepływ dziecka.
Przy dostawie długoterminowej pęknięcie membran następuje w wyniku ich naturalnego przerzedzenia. Ale nawet zanim wody wypłyną, pojawiają się regularne skurcze mięśni macicy - skurcze. PIOV może wynikać z braku paska kontaktowego między wcześniej istniejącą częścią (głową) płodu a wejściem do małej miednicy.
W rezultacie utracono rozróżnienie między wodami przednimi i tylnymi. W takich przypadkach znaczna ilość wody przemieszcza się (szczególnie podczas skurczów) do dolnej części pęcherza płodowego, co przyczynia się do rozciągania i przedwczesnego (wczesnego) pęknięcia błon.
Wśród czynników ryzyka dla PIU, między innymi (wąska miednica, prezentacja miednicy, ciąża mnoga, niewłaściwe włożenie głowy) jest niska waga płodu. Ponadto kobiety z niedoborem masy ciała z powodu rozwoju niewydolności funkcjonalnej dolnego odcinka i szyjki macicy są również narażone na rozwój PIU. Mój pacjent był narażony na kilka czynników i nie mógł uniknąć PIU.
Najczęstszym powikłaniem PIU jest przywiązanie procesu zapalnego i rozwój zapalenia naczyniówkowo-naczyniowego - zapalenie błon. Przedwczesnemu odpływowi wody często towarzyszy osłabienie siły roboczej, co również wydłuża czas pracy. Przedłużony poród jest niekorzystny dla matki i płodu, szczególnie w przypadku przedłużonego okresu bezwodnego. W przypadku PIOV częściej obserwuje się krwawienie w kolejnych i wczesnych okresach poporodowych, pęknięcia szyjki macicy i zapalenie błony śluzowej macicy (zapalenie macicy). W PIOT preferowane są taktyki oczekiwania i zobaczenia - stymulują poród i czekają na początek porodu. Ale w przypadku Natalii nie było na co czekać.
Usunięcie cystadenoma podczas cięcia cesarskiego
Ze względu na ryzyko powikłań pacjent przeszedł cesarskie cięcie, a jednocześnie usunięto przydatki po prawej stronie wraz z guzem (adnexektomia). Podczas operacji duża ilość lepkiego płynu podobnego do śluzu została ewakuowana z formacji. Aby wykluczyć proces złośliwy, do badania histologicznego wykonano biopsję lewego (wizualnie zdrowego) jajnika i sieci.
W wyniku operacji Natalia urodziła przedwcześnie urodzonego chłopca o wadze 2050 r. Młoda matka była szczęśliwa, że wszystko skończyło się dobrze!
Dane z badania histologicznego wykazały, że formacja wolumetryczna była łagodnym cystadenoma śluzowatym, nie stwierdzono zmian w lewym jajniku i sieci.
Teraz Natalia wychowuje syna i jest regularnie obserwowana przez ginekologa. A pozostały jajnik oszczędza dziewczynie!
Złośliwe guzy jajnika u kobiet w ciąży
1. Pacjent S. 34 lata.
Była zarejestrowana w klinice przedporodowej od 6 tygodni. Bez zarzutów. Podczas badania ultrasonograficznego pierwszego trymestru ujawniono obustronne formacje jajników: prawy jajnik o wymiarach 88 x 47 x 57 mm jest reprezentowany przez formację o gładkich konturach, równomiernie zwiększonej echogeniczności, z pojedynczymi wtrętami torbielowatymi. W centrum znajduje się formacja ze strefami unaczynienia i przepływu krwi (IR 0,82, prędkość 22 cm / s). Lewy jajnik ma wymiary 57x40x35 mm, jest reprezentowany przez formację z pogrubionymi ścianami i przegrodami, z brodawkowatymi wzrostami i strefami CDC z IR 0,65, prędkość 8 cm / s (zdjęcie 1).
Po 12–13 tygodniach pacjent poddano diagnostycznej laparoskopii, laparotomii dolnej środkowej, prawostronnej przydatków, resekcji lewego jajnika, resekcji sieci, biopsji otrzewnej. Badanie histologiczne potwierdziło rozwój surowiczego brodawkowatego pęcherza moczowego, wewnątrznaczyniowego zatoru guza w sieci, przerzutowego uszkodzenia otrzewnej.
Przeprowadzono konsultację onkologiczną. Rozpoznanie ciąży 14-15 tygodni związane z rakiem. Rak jajnika T3cNxM0. Stan po diagnostycznej laparoskopii, dolnej środkowej laparotomii, prawej przydatków, resekcji lewego jajnika, resekcji sieci, biopsji otrzewnej. ” Zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 03.12.2007 nr 736 „Po zatwierdzeniu listy wskazań medycznych do sztucznego przerywania ciąży wskazana jest aborcja, a następnie kursy chemioterapii indukcyjnej w celu rozwiązania problemu chirurgii cytoredukcyjnej.
2. Pacjent S., 28 lat.
Została przyjęta do szpitala z zespołem ostrego bólu. Diagnoza przy przyjęciu: „Ciąża 30–31 tygodni. Prezentacja szefa. Kolka nerkowa?". Pacjenta obserwowano w klinikach przedporodowych od 6 tygodni i badano zgodnie z kolejnością RF DZ nr 572n. Po przyjęciu do szpitala uwagę zwróciło wyraźne przemieszczenie ciężarnej macicy w lewo i wyczuwalna miękka elastyczna formacja zajmująca całą prawą stronę brzucha. Przeprowadził kompleksową ankietę. USG narządów jamy brzusznej: obraz echograficzny może odpowiadać torbieli zaotrzewnowej po prawej stronie. MRI: pod wątrobą przed prawą nerką określa się ogromną masę torbielowatą o wyraźnych, równych konturach, mierzącą 192 x 136 x 175 cm Wniosek: obraz MRI ogromnej torbielowatej masy w obszarze pod wątrobowym, prawdopodobnie torbiel prawego jajnika (zdjęcie 2).
Wobec braku wskazań do pilnego porodu postanowiono przedłużyć ciążę do 37 tygodni.
Diagnoza pooperacyjna: „Pierwszy pilny zabieg chirurgiczny w prezentacji głowy po 37 tygodniach. Guz prawego jajnika jest duży. Dolna laparotomia środkowa. Cięcie cesarskie w dolnym odcinku macicy. Adnexektomia po prawej stronie. ” Urodziła się żyjąca, niedojrzała dziewczyna o wadze 2680 g, rosnąca 48 cm z wynikiem Apgar 8–8 punktów. Kobieta po porodzie została wypisana w zadowalającym stanie 5 dnia po zabiegu.
Konkluzja histologiczna: fragment ściany jajowodu, surowicza cystoadenoma prawego jajnika.
3. Pacjent A., 22 lata
Został przyjęty do szpitala z rozpoznaniem 26-27 tygodnia ciąży związanej z rakiem piersi. Prezentacja szefa. Niewydolność łożyska, forma wyrównana. Rak piersi w stadium IV. T4bN3M1. Przerzuty w jajniku, węzły chłonne szyi po prawej stronie. Zapalenie opłucnej prawostronne. Stan po 1 kursie chemioterapii ”.
Ta ciąża jest pierwszą zarejestrowaną w przychodni przedporodowej od 7 tygodni. Po 9 tygodniach pacjent samodzielnie odkrył bezbolesną pieczęć w prawym gruczole sutkowym, nie szukał pomocy medycznej. Od 22 tygodni zauważono pojawienie się zagęszczenia i bólu szyi po prawej stronie. Z powyższymi dolegliwościami została hospitalizowana na Oddziale Ogólnej Onkologii Centralnego Związku Federacji Rosyjskiej, gdzie zdiagnozowano u niej nowotwór prawej piersi (postać naciekowo-obrzękowa), przerzuty do węzłów chłonnych pachowych, pod-, nadobojczykowych i szyjnych po prawej, przerzuty do jajników, wodobrzusze. Wykonano biopsję trepan guza prawego gruczołu sutkowego, pachowego węzła lumfatycznego po prawej oraz guza lewego jajnika. Wynik badania histologicznego: rak inwazyjny prawej piersi, specjalny typ, rak jasnokomórkowy bogaty w glikogen, stopień 3, przerzuty do węzłów chłonnych pachowych i lewego jajnika. Molekularny biologiczny typ przerzutowego raka piersi w jajniku. Guz potrójnie ujemny typu podstawowego. RE neg., RP neg., HER2neu neg., Ki65 - 35% (rak potrójnie ujemny).
Według CT narządów klatki piersiowej ujawniono wzrost węzłów chłonnych śródpiersia, korzeni płuc, prawego regionu pachowego, obustronnego wysiękowego zapalenia opłucnej. Ultradźwięki narządów miednicy: w rzucie lewego jajnika uwidacznia się formacja z nierównymi konturami bulwiastymi o wymiarach 137 x 90 x 116 mm, heterogeniczna echostruktura z wtrętami bezechowymi, promieniowo przebijające naczynia o dużej prędkości (22 cm / s) i niskiej oporności (IR-0,25) charakterystyka przepływu krwi (zdjęcie 4). Obszar odpowiednich dodatków nie jest dostępny do wglądu. Wolny płyn w miednicy i jamie brzusznej nie jest ujawniany.
Biorąc pod uwagę etap i częstość procesu, pacjent otrzymał 2 kursy chemioterapii w odstępie 3 tygodni zgodnie ze schematem: doksorubicyna 80 mg + cyklofosfamid 80 mg. Po drugim cyklu polichemoterapii choroba postępowała. Diagnoza: rak prawej piersi cT4bN3M1 (mts w opłucnej, l / węzły szyi po prawej, jajniki). 2 kursy chemioterapii. Postęp (mts do lewego gruczołu sutkowego). Ciąża 30 tygodni. IGHI: Pgr-0 punktów, Her2-neu -0, Ki65-35%. Potrójny negatywny typ. T4bN2M1 Etap IV.
Przeprowadzono konsultację onko i zgodnie z jej wnioskiem podjęto decyzję o wcześniejszym porodzie przez cesarskie cięcie z obustronnym wycięciem przydatków. Pacjent jest przygotowany do porodu operacyjnego i zapobiega się zespołowi zaburzeń oddechowych płodu (deksametazon 24 mg). Zespół złożony z położników-ginekologów i onkologów w zaplanowany sposób wykonał laparotomię dolnej środkowej części, cesarskie cięcie w dolnym odcinku macicy, obustronne wycięcie przydatków, częściową resekcję sieci, resekcję otrzewnej.
Stwierdzono śródoperacyjnie: jajnik po lewej stronie jest reprezentowany przez torbielowaty guz o przeważnie solidnej strukturze, wielkości 20 x 15 x 10 cm, bogato unaczyniony, łatwo zraniony przez kontakt (zdjęcie 5). Po prawej stronie znajduje się jajnik o podobnej strukturze makroskopowej o wymiarach 6 x 4 x 4 cm. Nienaruszona tkanka jajnika nie jest wizualizowana,
Wyniki wniosku histologicznego są następujące: prawy jajnik jest reprezentowany przez tkankę nowotworową zbudowaną z komórek polimorficznych z jąderami anizachromicznymi tworzącymi struktury pęcherzykowe, beleczkowate i pola stałe. Nie ma inwazji na statki. Lewy jajnik jest reprezentowany przez tkankę nowotworową zbudowaną z komórek polimorficznych z anizochromowymi jądrami tworzącymi struktury pęcherzykowe, beleczkowate i pola stałe. Zatorowe guzy wykrywane są w naczyniach..
Okres pooperacyjny u pacjentki przebiegał bez powikłań, siódmego dnia została przeniesiona na specjalistyczny oddział. Nowonarodzony przedwczesny niedotrzewny chłopiec o masie 1320 g, wysokości 44 cm z wynikiem Apgar wynoszącym 6/7 punktów został przeniesiony do drugiego etapu karmienia po 7 dniach.